Consiste en la aplicación del tratamiento adecuado según edad del paciente, esperanza de vida, enfermedades asociadas, Gleason, nivel de PSA, TNM, síntomas, efectos secundarios de las terapéuticas y elección informada por parte del propio paciente.

Hay que partir de la base de que, por lo general, el cáncer de próstata es una enfermedad de larga evolución, casi crónica.

Por ello, hay que tomar en consideración muchos factores. Salvo excepciones, la decisión del tratamiento en cáncer de próstata no es una cuestión urgente. Nada de aquello tan típico de "venga el lunes que le operaremos".

En primer lugar, hay que asegurarse de que se tiene toda la información y de que se ha entendido todo su contenido.

La edad es un factor de gran importancia, puesto que, en personas de edad avanzada, no convienen los tratamientos agresivos y mejor los menos agresivos, con atención especial a combatir los posibles síntomas.

Más aún que la propia edad cronológica, considerar la esperanza de vida que depende de la edad, pero, también, del estado general de salud y de la presencia o no de otras enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión, cardiopatía, insuficiencia respiratoria, etc).

El grado de Gleason permite saber la agresividad del tumor, siéndose más conservadores en los tratamientos cuando el Gleason es bajo.

El nivel del PSA es un indicativo aproximado de la cantidad de células activas del cáncer de próstata.
El TNM es fundamental para valorar la necesidad o no de un tratamiento inmediato o de uno diferido.

Los tratamientos, especialmente cirugía y hormonoterapia, pueden alterar severamente la calidad de vida de la persona afecta por la enfermedad. Impotencia e incontinencia de orina, feminización, etc, son temas lo suficientemente importantes como para que los médicos los expliquen detalladamente y su incidencia según el tratamiento que se elija.

Finalmente, con toda la información disponible conviene muchas veces solicitar una segunda opinión, para contrastar pareceres. Y, si hace falta, una tercera opinión.

Los tratamientos básicos de que disponemos en cáncer de próstata localizado en la glándula son cirugía (prostatectomía) y radioterapia. La hormonoterapia está indicada en los casos recidivantes (la enfermedad repite después del intento inicial curativo) y en los metastásicos. También a veces se utiliza antes de la radioterapia, para disminuir la masa tumoral y facilitar la irradiación.

Habrá pacientes que, cuando consideren la información sobre su enfermedad que les ha dado el médico, querrán elegir su futuro teniendo más en cuenta las siguientes prioridades:

a) Tratamiento: Algunos hombres no querrán correr el riesgo de perder control sobre la orina o quedar impotentes, para tener dominado un cáncer potencialmente (no siempre) mortal, incluso sin tratamiento.
b) Incontinencia de orina y/o impotencia sexual son de los mayores factores de riesgo a la hora de decidir sobre el tratamiento, teniendo en cuenta que afectan seriamente la calidad de vida de la persona.
c) Calidad de vida: Muchos hombres no resisten la idea de tener un cáncer en las próstata y prefiere que se les extirpe mientras que otros no quieren arriesgarse a sufrir de incontinencia urinaria y/o impotencia sexual y eligen un tratamiento no quirúrgico.

ESPERAR Y VER

Es la situación en que, tras el diagnóstico de cáncer de próstata, se decide abstenerse de tratar al paciente y pasar a su observación, para ver como se desarrollan los acontecimientos.

¿O sea que, observación significa....?

Elegir no tratar el cáncer de próstata.

Pero esto no se hace en otros cánceres, ¿no es cierto?

Prácticamente nunca. El cáncer de próstata, por su crecimiento poco agresivo, permite que la observación sin tratamiento sea una elección legítima en ciertas circunstancias.

¿En cuáles?

Cuando es más probable que usted muera por otras causas antes de que su cáncer pueda ponerse a crecer y ocasionar problemas o matarle.

Para establecer esto, se consideran muchos factores: edad (cuanta más edad más posibilidades de que un cáncer de lento crecimiento no llegue a desarrollarse); esperanza de vida individual (depende de la edad cronológica, por supuesto, pero también del estado general de salud de la persona y de las enfermedades asociadas que tenga; a menor esperanza de vida, menos posibilidades de que el cáncer de próstata pueda ser letal).

Tomando en consideración exclusivamente edad y esperanza de vida, los mejores candidatos para la observación son, hombres de más de 75 años, con limitada esperanza de vida; o bien, hombres entre 60 y 75 años, con enfermedades asociadas que amenacen su existencia.

Pero hay que valorar mucho factores del propio cáncer: pacientes con T iniciales, de T1a a T2b, Gleason bajo -los tumores con Gleason bajo se desarrollan más lentamente que aquellos con Gleason alto y PSA bajo, que predicen un crecimiento tumoral tan lento que es posible que el tratamiento activo no mejore la esperanza de vida del paciente. La excepción la constituyen los pacientes con síntomas, una expectativa de vida de más de 20 años, un Gleason mayor de 6 y un PSAcreciente (en estos casos se prefiere tratamiento local con radioterapia o prostatectomía).

Hay que valorar esta serie de factores y, en muchos casos, el paciente podrá elegir no tratarse.

Por otra parte, se sabe que hay muchas personas con cáncer de próstata que ni siquiera llegan a saberlo durante sus vidas (se conoce por autopsias en personas ancianas muertas por accidentes de tráfico; en la necropsia se les halla muchas veces cáncer de próstata que nunca se manifestó).

Si elijo "esperar y ver", ¿que tengo que hacer?

En realidad "esperar y ver" exige el control médico periódico, para detectar síntomas, problemas o aumentos del PSA que llevaran a la conclusión de que el cáncer está creciendo demasiado deprisa.

Por tanto, durante el período de observación debe practicarse el PSA regularmente (cada cuatro o seis meses). Con su determinación, el médico valorará los posibles síntomas y, si lo considera preciso, practicará un tacto rectal.

Y si el cáncer empieza a crecer?

Si lo hace lentamente, es posible esperar un poco más siguiendo el PSA.

Si lo hace rápido (por ejemplo, el PSA aumenta mucho y/o el médico aprecia aumento del tumor en la próstata con síntomas urinarios), puede iniciarse el tratamiento (por ello a veces se denomina el "esperar y ver", "tratamiento diferido").

Una buena norma para constara la importancia del aumento del PSA es, a partir de que se detecta un aumento significativo, repetirlo mensualmente dos o tres veces. es sospechosos de crecimiento cuando aumenta claramente mes tras mes.

¿Son ahora distintos los tratamientos que si hubiera elegido tratarme desde el principio?

Probablemente, no y las posibilidades de tratamiento serán las iniciales, según el TNM. 

Aunque se demuestre que el tumor está creciendo, ¿puedo seguir en observación ya que se ha dicho que el cáncer de próstata crece muy lentamente?

Si, es posible a veces. Las posibilidades de morir por este cáncer son bajas, aunque irían aumentando con el paso de los años.

PROSTATECTOMÍA

La prostatectomía radical consiste en la extirpación de toda la glándula prostática.para el tratamiento del cáncer de próstata

Se utiliza, con intento curativo cuando el cáncer está localizado en la próstata.

Se realiza o bien con anestesia general (paciente totalmente dormido) o con anestesia epidural (en que se anestesia la parte inferior del cuerpo).

Hay dos modalidades de prostatectomía:

*Prostatectomía retropúbica, la más utilizada. Se practica incisión abdominal inferior. Permite explorar los ganglios linfáticos. Si están afectados, no se extirpa la próstata y se consideran otros tratamientos; si no están afectados, se extirpa la próstata.

Una modalidad de la prostatectomía retropúbica es aquella en que se intenta evitar la sección de los nervios situados a ambos lados de la próstata. ya que estos nervios son fundamentales para la erección, dejarlos disminuye (aunque no siempre) el riesgo de impotencia, recuperándose, en los casos favorables, la erección a los 12 o 18 meses de la prostatectomía.

*Prostatectomía perineal, en la que la extirpación de la próstata se hace a través de una incisión entre ano y escroto. No permite extirpar los ganglios. Para hacerlo, hay que proceder además a una pequeña incisión en el abdomen o usar un laparoscopio.

Tampoco facilita la preservación de los nervios que intervienen en la erección.

En cambio, la prostectomía perineal es menos traumática para el organismo, permite una recuperación del paciente más rápida y con menos dolores.

¿Cúal prefieren los urólogos?

Suelen preferir la prostatectomía retropúbica, por las ventajas descritas.

¿Cuanto tiempo dura una prostatectomía?

La intervención dura entre 2 y 4 horas, ya que la próstata está situada muy profundamente y el riesgo de hemorragia es grande.

¿Es peligrosa para mi vida la prostatectomía?

Las consecuencias de la prostatectomía se han ido minimizando. Las transfusiones de sangre no suelen ser muy necesarias y la mortalidad es inferior al 0.05% en los hospitales con suficiente experiencia y tecnología.

La estancia en el hospital suele oscilar entre 3 y 6 días, con un período de recuperación en el domicilio entre 4 y 8 semanas.

Facilita mucho la recuperación el emprender ejercicio físico, del que el más apropiado es andar, aumentando progresivamente las distancias. Si en un momento dado, uno se encuentra cansado, sudando excesivamente y nauseoso, es que se ha exigido demasiado ejercicio y debe moderarse, volviendo a aumentar gradualmente.

Es aconsejable repartir los paseos en unas 4 a 6 veces al día.

Hasta la total recuperación debe evitarse la bicicleta, para evitar cualquier tipo de presión sobre la zona perineal, área donde se han conectado vejiga urinaria y uretra. Cuando se permita de nuevo este deporte, hay que hacerlo paso a paso. Se recomienda que el sillín no sea duro y estrecho, sino blando y ancho.

No conviene levantar cosas pesadas hasta la recuperación. Tampoco conducir un coche hasta al menos tres semanas después de la cirugía. Y aunque uno vaya de pasajero, hay que evitar largos viajes durante unas semanas.

Las personas que practicaban antes de la intervención otros ejercicios físicos (golf, tenis, bolos, natación, etc), deben consultar al médico para ser aconsejados sobre la progresiva práctica de los mismos.

Para facilitar el que el paciente pueda orinar con facilidad, se coloca un catéter a través del pene que llega hasta la vejiga de la orina. Se mantiene unas dos o tres semanas.

Para la higiene corporal, no hay limitación a las duchas corporales, siendo preferibles que la bañera, que obliga a posiciones que pueden ser contraproducentes.

No hay restricciones en la dieta, puede usted comer lo que le apetezca, aunque lo mejor siempre es la Dieta Mediterránea. Pero, teniendo en cuenta que durante un cierto tiempo puede experimentar, después de la cirugía, una cierta tendencia al estreñimiento, conviene comer abundante fibra (cereales, frutas, verduras, etc) y beber mucha agua y líquidos.

Si el estreñimiento es importante, consultar al médico.

Las cicatrices quirúrgicas suelen curar en unas seis semanas, pero el proceso total puede durar hasta 1 año.

Quisiera conocer las posibles complicaciones de la prostatectomía.

Son las siguientes:

Los principales son impotencia sexual e incontinencia. Pero nos referiremos primero a dos posibles consecuencias más inmediatas, hemorragia y estrechamiento del cuello de la vejiga urinaria.

a) Hemorragia. Se produce porque las estructuras de alrededor de la próstata son ricas en múltiples y gruesos vasos sanguíneos (arterias y venas). En la extirpación de la glándula puede seccionarse algún vaso, pero es poco frecuente.

b) Estrechamiento del cuello de la vejiga urinaria. Debida a una cicatriz producida en el cuello de la vejiga. Puede comportar problemas urinarios. Puede observarse en una de cada 20-30 prostatectomías.

Se suele solucionar con unos dilatadores metálicos o, si persiste, se extirpa la cicatriz quirúrgicamente.

c) Impotencia sexual. Hay que distinguir entre impotencia (incapacidad de tener y mantener una erección que sirva para la relación sexual) y disfunción eréctil (capacidad para tener una erección que pueda no ser adecuada para la relación sexual. Por ejemplo, porque no dure el tiempo suficiente).

Se debe al daño quirúrgico ocasionado en la extirpación de la próstata. después de la prostatectomía y, hasta pasado un año de la misma, los pacientes tienen algún problema de erección. Finalmente, y dependiendo de la edad (cuánto más joven menor problema), entre el 65% y el 90% de operados quedarán impotentes. Pero lo que agrava el problema es que el paciente conserva la líbido. Y esta disociación es percibida por los pacientes como una significativaagravación d ela situación que padecen.

La modalidad de prostatectomía que trata de evitar la sección de los nervios de la erección, en pacientes con tumores pequeños, el 50% de los que antes de la intervención eran potentes sexualmente, recuperan la erección. Pero la calidad de las mismas no suele ser igual que antes de la intervención. Pero dicho 50% de pacientes, recuperan su potencia sexual entre los 2 y los 24 meses de la operación.

Para el tratamiento de la impotencia hay que acudir a especialistas en la materia.

d) Incontinencia urinaria. Es la pérdida o escape involuntario de orina o incapacidad para controlar la corriente urinaria.

Hay tres formas básicas de incontinencia urinaria:

*Por estrés. La orina se escapa al hacer esfuerzos, como toser, estornudar, reír o hacer ejercicio. Es la más frecuente tras prostatectomía.

*Por rebosamiento. Se debe, por lo general, a bloqueo o estrechamiento de la salida de la vejiga, por estrechamiento de su cuello o salida. que puede ser causado por la cirugía, por la formación de un tejido cicatricial.
* De urgencia (necesidad irresistible de orinar). Sucede cuando la vejiga se hace muy sensible a la dilatación o estiramiento de la vejiga cuando se va llenando de orina. 

La incontinencia urinaria se produce porque la cirugía puede afectar el llamado esfínter de la vejiga urinaria, o válvula muscular que mantiene la orina dentro de la vejiga urinaria. O bien se dañan los nervios imprescindibles para el funcionamiento del esfínter. 

Por lo general, la incontinencia después de la cirugía se recupera entre varias semanas hasta algunos meses después de la cirugía. Al año, la mayoría de pacientes controlan su vejiga urinaria.

Pero puede mantenerse permanentemente en el 35% de intervenidos por cáncer de próstata (en forma leve, como incontinencia de estrés). Pero entre el 2 y el 15%, tienen incontinencia por estrés más severa, que puede ser permanente.

Una manera de prevenir la incontinencia y de combatirla es practicando los ejercicios de Kegel.

Este ejercicio se recomienda empezarlo ya antes de la prostatectomía y seguirlo después, hasta la recuperación de la incontinencia.

Consiste en reforzar la musculatura de la pelvis, haciendo un ejercicio parecido al que normalmente podemos efectuar cuando estamos orinando y detenemos voluntariamente el chorro de la orina. O bien, apretando estrechamente las nalgas, como si quisiéramos retener algo entre ambas.

Se recomienda efectuar estos ejercicios antes de la prostatectomía y después de la intervención cuando se retire el catéter insertado en el pene.

Es adecuado realizarlo 5 minutos cada hora, durante las horas diurnas. El mejor ejercicio es el de estrechar la musculatura de la pelvis pero no soltarla de golpe, sino mantenerla un poco y volver a repetir durante 5 minutos.

Sino se soluciona, hay que consultar con especialistas.

La prostatectomía robótica o sistema quirúrgico de Vinci, es una forma de prostatectomía menos invasiva (agresiva) que la tradicional. es menos agresiva porque se realiza a través de cinco pequeñas incisiones, con lo que, una vez superado el proceso, las cicatrices son mínimas y menores que con el proceder quirúrgico abierto. Y el tiempo de recuperación es más corto.

El urólogo, durante la intervención, ve la próstata magnificada en una consola que mejorasu visualización, destrezay precisión. Se utilizan cámaras de alta resolución e instrumentos de cirugía microscópica. Un ordenador coordina la realización de los micro-movimientos, guiando con precisión los brazos robóticos, dirigidos por el urólogo durante la intervención.

Sus partidarios y realizadores dicen que la intervención robótica es muy efectiva y precisa y que permite mantener la potencia sexual y evitar los problemas de incontinencia urinaria. Pero cuesta mucho encontrar resultados en porcentajes sobre impotencia e incontienecia con esta técnica. Tampoco hay estudios randomizados (comparativos) entre la prostatectomía robótica y la tradicional.

Es pues un interesante avance pero que debe ser cuantificado objetivamente ya que su coste es muy superior al de la prostatectomía tradicional.

CRIOTERAPIA

¿En que consiste la crioterapia?

Es la congelación de la próstata para intentar curar un cáncer en esta glándula. esta técnica también se conoce con el nombre de criocirugía.

El objetivo es el de matar las células cancerosas.

Ofrece las ventajas de su simplicidad, facilidad y rapidez con que se practica así como su coste bajo.

No obstante, aun se considera un tratamiento experimental, porque no hay estudios a largo plazo que muestren su real eficacia. Por tanto, no se sabe si es tan efectiva como la cirugía o la radioterapia.

¿Cómo se practica?

Se hace bajo anestesia de la persona.

Bajo control mediante ecografía transrectal, se colocan en la próstata unas sondas especiales por las que se hace circular nitrógeno líquido, que congela el tejido de la próstata.

Para evitar que la uretra se congele, se hace circular un líquido caliente por la misma durante la crioterapia.

¿Que problemas secundarios puede causar?

Son manifestaciones temporales producidas por la irritación de la uretra o de la vejiga de la orina.

Consisten básicamente en sensación de quemadura al orinar, orina frecuente, muchas veces sin previo aviso, hematuria -orinar sangre-, dolor al orinar, molestias semejantes al defecar e hinchazón del pene y/o del escroto.

Pocas personas presentan problemas más graves, como cicatrices en la uretra y/o dificultades más serias al orinar (que pueden precisar la colocación de un catéter).

Una complicación más severa es la formación de una fístula, mediante la comunicación entre uretra y recto.

¿Impotencia e incontinencia de orina?

La impotencia es una seria complicación de la crioterapia, que afecta al 75-80% de personas.

En cambio, la incontinencia de orina es muy rara.

¿En resumen?

Es un interesante tratamiento pero que no se puede tomar como primera elección, ya que su eficacia a largo plazo no está probada científicamente.  Una indicación a considerar es su utilización en casos de recidiva (reaparición de la enfermedad) después de la radioterapia. Cuando se ha aplicado irradiación sobre la próstata por cáncer de próstata, no se puede aplicar cirugía. la radioterapia crea adherencias entre los tejidos que impiden la disección quirúrgica. esta es una de las razones que utilizan los urólogos para convencer a los pacientes para que elijan la prostatectomía ya que, les dicen "si le reaparece la enfermedad y ha elejido radioterapia como primer tratamiento entonces no se podrá operar". Pues bien, hoy en día hay alternativas en caso de recidiva, la citada crioterapia y también la HIFU (véase más abajo).

HIFU (ultrasónidos focalizados de alta intensidad), es la opción menos agresiva disponible hoy en día en el tratamiento del cáncer de próstata localizado o en las recidivas de la enfermedad, en los casos en que fracasa la radioterapia. Se realiza sin punciones, sin semillas (ver braquiterapia), sin irradiación. Y tiene la enorme ventaja de que se puede repetir cuando haga falta. La hospitalización es muy breve.

Se utiliza un rayo de ultrasónidos convergente de alta intensidad, generado por un tranductor de gran potencia, para producir calor. HIFU necrosa (destruye) el tejido prostático, sin afectar los tejidos de alrededor.

Sí, en el caso del HIFU los hay, gracias a ensayos prolongados y realizados con miles de enfermos. En el 87% las biopsias después de HIFU fueron negativos, conservando la erección el 47% de enfermos y sin incontinencia severas.

RADIOTERAPIA

Es una técnica curativa en casos localizados (con igual efectividad que la prostatectomía) para destruir tumores en la que usan rayos (semejantes a los RX) o partículas (electrones o protones), de alta energía.

El tumor está rodeado de células normales, que la irradiación también puede destruir, lo cual conviene evitar en lo posible.

La diferencia entre células normales y cancerosas, en cuanto a radioterapia, es que las primeras tienen una gran capacidad de reparar o corregir el daño que les causa la irradiación.

En cambio, las células cancerosas tienen mucha menor capacidad de reparación.

De esta manera es posible destruir mucho más el tumor que las células normales. Aunque algunas de estas mueren por el efecto de la irradiación, el organismo puede reemplazarlas por el desarrollo de nuevas células normales.

¿De cuantas maneras se aplica la radioterapia?

Básicamente, hay dos modalidades de radioterapia que se aplican al tratamiento del cáncer de próstata, radioterapia externa y radioterapia interna o braquiterapia.

La radioterapia externa procede de una máquina (bomba de cobalto, acelerador lineal, etc), situado fuera del paciente. la irradiación se dirige al área donde está el tumor, en este caso, la próstata.

La radioterapia interna o braquiterapia o radioterapia intersticial es aquella en que se colocan en la próstata materiales radioactivos, en forma de pequeños "perdigones" o "simientes". Durante semanas o meses emiten radioactividad no perjudicial para el paciente ni su familia.

¿Puede explicarme más sobre la radioterapia externa?

El especialista que aplica este tratamiento se conoce como radioterapeuta o como oncólogo radioterapeuta. La radioterapia es un tratamiento local (para T1 y T2), equivalente a la cirugía, aunque también es útil, la radioterapia, en el tratamiento de cánceres localizados pero extendidos (T3,T4), que la cirugía no puede abordar por su excesiva extensión.

También está indicada en las personas que, por otros motivos, no quieran o no puedan someterse a cirugía.

¿Cómo se aplica?

En primer lugar, se realiza lo que conocemos como simulación. Mediante unos Rayos X especiales, se simula el tratamiento, para determinar la dosis y la zona exacta a tratar. No representa ninguna molestia para el paciente.

Una vez realizada la simulación se inicia el tratamiento auténtico.

Me han dicho que es un tratamiento muy prolongado. ¿Es cierto?

Todo el tratamiento viene a durar entre 6 y 7 semanas. Se aplica cinco días a la semana, generalmente de lunes a viernes. El descanso de dos días se hace para facilitar la recuperación de las células normales de los alrededores del tumor.

¿Cuanto tiempo dura una sesión?

Alrededor de 10 minutos.  La dosis de irradiación estándar es de 70 Gy.

¿Tiene ventajas la radioterapia respecto a la prostatectomía?

En primer lugar, se evita anestesia y hospitalización y los efectos secundarios de la cirugía.

No hay riesgo de hemorragia ni de dolor, ni problemas cardíacos o de embolias por coágulos de sangre.

Entonces, ¿cuáles son los posibles efectos secundarios de la radioterapia?

Es muy frecuente el cansancio, hacia el final del tratamiento. Además, alrededor del 15% de pacientes desarrollan cistitis (irritación al orinar) y/o rectitis (molestias al defecar, dolor, necesidad urgente de defecar).

¿Son permanentes estas molestias?

En la mayoría de personas, desaparecen al finalizar la radioterapia, máximo en unos dos o tres meses después.

En unos pocos pacientes, pueden prolongarse y precisar tratamiento.

¿Produce incontinencia de orina la radioterapia?

Sólo en el 5% de pacientes.

¿Impotencia?

La radioterapia puede causar impotencia, si daña los vasos sanguíneos y nervios necesarios para la erección.

Por ello, entre una tercera y la mitad de hombres tratados con radioterapia experimentarán algún grado de disminución de la erección. De presentarse, no lo hace de inmediato, sino que tarda como mínimo 1 o más años en manifestarse.

¿Es curativa la radioterapia?

Igual que la prostatectomía. La eficacia es semejante.

Después de la radioterapia, ¿cuando podré volver a trabajar?

Excepto aquellas personas que tienen fatiga (cuya recuperación después del tratamiento puede durar unas pocas semanas), los demás pueden seguir con sus actividades físicas (por ejemplo, deportes) durante y después del tratamiento.

¿Puede explicar más sobre la radioterapia interna?

La radioterapia interna o braquiterapia utiliza unas pequeñas masas, del tamaño aproximado de un grano de arroz, preparadas para ser radioactivas.

Mediante agujas finas son introducidas en la próstata, estando planificado el tratamiento para que la radioactividad afecte a todo el tumor.

¿Cómo se introducen las agujas con las simientes en la próstata?

Las agujas se introducen a través de la piel del periné (debajo del escroto y enfrente del ano.

Su mayor ventaja respecto a la radioterapia externa es la corta duración del tratamiento, un día.

¿Qué elementos radioactivos se utilizan?

Al principio se utilizaba más yodo 125 radioactivo. Actualmente, se prefiere por lo general el paladio 109, que es más potente y parece asegurar más la muerte de las células del tumor.

La braquiterapia, ¿es tan efectiva como radioterapia o prostatectomía?

Es posible, pero hacen falta estudios prolongados, para demostrarlo. hasta la fecha disponemos de estudios a largo plazo en pacientes tratados con radioterapia o cirugía.

Los efectos secundarios que produce la braquiterapia, ¿son como los de la radioterapia?

Sí, los mismos y en la misma proporción.

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HORMONOTERAPIA

Su objetivo es disminuir los niveles de hormonas masculinas, la principal de las cuales es la testosterona.

El cáncer de próstata es sensible al efecto de la testosterona, que produce su desarrollo y crecimiento.

Al eliminar la testosterona, en la mayoría de pacientes el cáncer cesa de desarrollarse.

¿En que situaciones están indicadas las hormonas?

En cinco,

1. La más utilizada es cuando la enfermedad se halla extendida (metástasis). La enfermedad puede detenerse por prolongados períodos de tiempo, aunque no llega a curarse.

2. También se indica en pacientes cuya enfermedad ha repetido localmente, después de haber sido tratada con éxito, y no hay posibilidades de un nuevo tratamiento local

3. Antes de cirugía o radioterapia, para disminuir el tamaño del tumor y facilitar su extirpación o su irradiación. se trata de la llamada hormonoterapia neoadyuvante.

4. En algunos casos, se aplica después del tratamiento local, para mejorar los resultados de cirugía o radioterapia.

5. En personas de edad avanzada, cuando es necesario el tratamiento porque se trata de una enfermedad progresiva, pero están contraindicados los tratamientos locales 8especialmente cirugía, por sus mayores riesgos).

La hormonoterapia, ¿se aplica por cirugía o por medicamentos?

Lo más frecuente es con medicamentos. Pero precisamente la hormonoterapia empezó siendo quirúrgica, por la práctica de la orquiectomía o extirpación de los testículos.

La orquiectomía forma parte de la llamada hormonoterapia ablativa.

Pero, ¿por qué se extirpan o extirpaban los testículos?

Porque los testículos producen el 95% de la testosterona. Aún hay urólogos que son partidarios de la orquiectomía en el tratamiento hormonal del cáncer de próstata, pero hay que tener en cuenta su enorme impacto psicológico, con deterioro de la auto imagen y de la propia estima. Es muy efectiva, ya que disminuye de golpe la mayor fuente de producción de testosterona. Pero los medicamentos hormonales la han colocado en un lugar secundario del tratamiento hormonal.

Hoy en día, la orquiectomía , ¿tiene aún alguna indicación?

Sigue teniendo un lugar en los pacientes cardiópatas (problemas cardíacos) que, con cáncer de próstata, precisen tratamiento hormonal. En estos casos no se recomienda el tratamiento hormonal con medicamentos porque pueden agravar la cardiopatía.

Otra ventaja de la orquiectomía es que los niveles de testosterona caen casi a cero entre 3 y 12 horas de realizada la intervención. Hombres con dolor óseo por metástasis pueden ver como su dolor desaparece en pocos días.

En cambio, la orquiectomía no produce estos efectos por lo que está indicada esta situación.

¿Que puede decirme de los medicamentos hormonales?

Forman parte de lo que llama hormonoterapia aditiva, porque se añaden unos medicamentos que van a cambiar el estado hormonal de la persona. La mayoría de estos medicamentos van dirigidos a producir una castración de tipo químico, anulando las fuentes de producción de andrógenos (principalmente, testosterona).

Ha dicho que el 95% de andrógenos se produce en el testículo.¿Y el 5% restante?.

En las glándulas suprarrenales (denominadas así por estar situadas una encima de cada riñón). Estos andrógenos no son eliminados ni por la castración ni por los tratamientos hormonales que ocasionan la castración química. Necesitan, si se quiere eliminarlos, un tratamiento especial con medicamentos que se llaman antiandrógenos.

Explíqueme los medicamentos que se utilizan en hormonoterapia aditiva.

En primer lugar, el DES o dietilestilbestrol, que es como un estrógeno (hormona femenina).

¿Se usa en la actualidad?.

Prácticamente, no. Hace años era el único tratamiento hormonal. Pero se vio que aumentaba bastante el riesgo de padecer ataques cardíacos, hemorragia cerebral y coágulos de sangre mortales.

Es un gran inconveniente, porque es un medicamento muy barato y que se toma fácilmente (una pastilla al día).

Pero se ha tenido que abandonar.

Pues, ¿que medicamentos se utilizan en la actualidad?

Los llamados análogos de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH). Básicamente son copias de hormonas naturales producidas en nuestro organismo y que estimulan la producción de testosterona.

Los más utilizados son el acetato de leuprolide y el acetato de goserelina. Disminuyen los niveles de testosterona de una manera tan eficaz como la castración. Producen pues una castración química.

¿Cómo se aplican?

En inyección intramuscular profunda o en inyección debajo de la piel (subcutánea) del abdomen, una al mes (en la forma Depot) o también se dispone ahora de otra forma Depot, que se aplica una vez cada tres meses.

¿Cómo actúan?

Una vez han sido administrados, provocan una estimulación de la producción de testosterona durante quince días. El cuerpo interpreta este aumento como que ha producido testosterona en exceso, por lo que detiene la producción de la hormona estimulante de la producción de testosterona.

Nuestro organismo es "engañado" en cierta manera por el análogo de la hormona.

¿No es peligroso el aumento de testosterona durante 15 días?.

En efecto, no es conveniente. Para contrarrestarlo, antes de iniciar el tratamiento con un análogo de la LHRH se indican 15 días con un antiandrógeno, para neutralizar el aumento de testosterona.

¿Puede aclararme esto?

Primero, déjeme que le explique lo que es un antiandrógeno. Ya hemos dicho que una pequeña proporción de andrógenos se fabrica en las glándulas suprarrenales.

Para bloquear su acción, se sintetizaron unos medicamentos, llamados antiandrógenos, cuya acción consiste en bloquear, a nivel de la próstata, la acción de los andrógenos.

De esta manera nacen dos indicaciones para los antiandrógenos:

*En el tratamiento del cáncer de próstata, asociados con un análogo de la LHRH, dentro de la estrategia que se denomina bloqueo hormonal total, que definiremos después.

*Para prevenir el aumento de testosterona los quince días primeros de la aplicación de un análogo de la LHRH.

¿Cuáles son los antiandrógenos más usados?

Son flutamida y bicalutamida.

¿Cómo y cuanto se toman?

Se presentan en forma de comprimidos para administración por la boca. La flutamida se prescribe tres veces al día mientras que la bicalutamida, una vez cada 24 horas.

¿En que consiste el bloqueo hormonal total?

Algunos autores creen que el mejor tratamiento hormonal se basa en la asociación o combinación de un análogo de la LHRH con un antiandrógeno o bloqueo hormonal total. De esta manera se controlaría el 100% de la producción de andrógenos.

Hay mucha polémica acerca de si realmente la eliminación del 5% de andrógenos producidos por las suprarrenales aumenta los beneficios en cuanto a evitar fracasos del tratamiento, cuando solo se usa el análogo, o sobre si el bloqueo total aumentaría la supervivencia de los pacientes.

No hay datos definitivos, por lo que algunos médicos prefieren el bloqueo hormonal total y otros aplican solo el análogo.

¿Hay algún grupo de pacientes en que se haya ya demostrado que el bloqueo hormonal total es mejor que el análogo solo?

Sí, es el grupo formado por pacientes con cáncer de próstata, con poca enfermedad (metástasis) en los huesos y con síntomas mínimos.

El tratamiento hormonal, ¿aumenta la supervivencia de los pacientes con metástasis?.

No se ha demostrado. Lo que si hace es mejorar la calidad de vida de los enfermos y disminuye el riesgo de complicaciones.

Un enfermo con metástasis por cáncer próstata, ¿hasta cuando tiene que tomar el tratamiento hormonal?

En Medicina siempre hay tendencias y polémicas.

Para unos médicos, la mayoría, el tratamiento hormonal se tiene que tomar siempre. es el llamado tratamiento hormonal continuo. Creen que de esta manera controlan mejor la enfermedad.

Otros, en cambio, prefieren el llamado tratamiento hormonal intermitente.

Consiste en iniciar el tratamiento hormonal y seguirlo hasta que el PSA y los síntomas se hayan reducido a su mínimo nivel y luego se estabilicen. Entonces se detiene el tratamiento y no se reanuda hasta que vuelve a aumentar, en dos o tres análisis mensuales, el PSA. Así se va dando o no tratamiento, según la evolución del paciente.

El tratamiento intermitente, estudiado en animales de experimentación, ha mostrado que puede ser mejor que el continuo y que no causa problemas.

El tratamiento intermitente es más barato que el continuo y tiene otra ventaja adicional, que es la de dejar períodos de reposo al paciente en el que le desaparecen los síntomas desagradables producidos por las hormonas.

Algunos estudios en humanos muestran resultados favorables con el tratamiento intermitente.

¿Cuáles son los efectos tóxicos o secundarios de estos medicamentos?

La orquiectomía, ya explicada como modalidad de tratamiento hormonal, ocasiona, en más del 90% de hombres, disminución del deseo sexual (libido) o ausencia del mismo e impotencia. A veces, sofocaciones. Estas suelen irse mitigando con el paso del tiempo.

Los análogos de la LHRH son semejantes a los de la orquiectomía. Quizás el efecto más frecuente es la presentación de sofocaciones (10 a 15% de hombres). Son como oleadas de calor y sudoración, que vienen y se van y vuelven. En general, suelen ir disminuyendo con el tiempo.

Estos medicamentos también pueden producir sensibilidad en las mamas y , a veces, aumento de su tamaño (ginecomastia). En casos poco frecuentes, la sensibilidad dolorosa precisa bajas dosis de radioterapia o cirugía para resolver el problema.

Vigilar la tendencia al aumento de peso con estos medicamentos.

En cuanto a los antiandrógenos, el efecto más marcado es la diarrea, especialmente con flutamida. Si se mantienen, hay que bajar la dosis del antiandrógeno, suspenderlo o sustituirlo. también pueden producirse náuseas y cansancio.

El uso continuado de estos medicamentos puede perjudicar al hígado, por lo que, periódicamente, deben realizarse controles mediante análisis para valorar como funciona.

También hay peligro de descalcificación (osteoporosis), por lo que convienen suplementos de calcio, vitamina D y tomar el sol.

Si el cáncer con metástasis se hace resistente al tratamiento hormonal expuesto hasta aquí, ¿se dispone de otros medicamentos también de tipo hormonal?

Un medicamento usado en casos de resistencia a la terapia hormonal es el estramustine. En realidad es un medicamento que situado a caballo entre hormonoterapia y quimioterapia.

En efecto, estramustine combina una hormona femenina, un estrógeno, con un fármaco quimioterápico, la mostaza nitrogenada.

El estramustine se utiliza solo o asociado a otros quimioterápicos (mitoxantrona, etoposido, vinblastina, paclitaxel).


QUIMIOTERAPIA

Es otra opción para pacientes resistentes a todo tipo de tratamiento hormonal.

Se utilizan dos tipos de medicamentos:

*citotóxicos, que interfieren con el desarrollo de la célula cancerosa y producen su muerte.

*citostáticos, que promocionan el envejecimiento celular y dificultan la multiplicación celular. No matan células directamente, pero ocasionan poco a poco su desaparición, al dejar de reproducirse.

La mayoría de los utilizados pertenecen al primer grupo.

La mayoría de citotóxicos afectan las células que se están multiplicando en el momento en que se administra el medicamento. Por ello, y aún cuando afectan más a las células cancerosas, presentan indeseados efectos secundarios. Se deben a la afectación de células normal en división y multiplicación; básicamente las de sangre, tubo digestivo y piel.

Además, hasta el presente. la quimioterapia no ha producido buenos resultados.

Los medicamentos citotóxicos más utilizados son, taxotere, etoposido, vinblastina, paclitaxel y mitoxantrona, aparte de estramustine, ya comentado en el apartado dedicado a resistencia a la terapia hormonal.

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INDICACIONES DEL TRATAMIENTO SEGÚN TNM Y OTROS FACTORES

El tratamiento se individualiza según las características personales (edad, estado general de salud, esperanza de vida), del tumor (Gleason) y de su extensión (TNM).

Consideremos estas situaciones.

T1. Hay que considerar separadamente T1a de T1b, T1c, T2aA Y T2b:

T1a. hay que plantearse tres aspectos fundamentales, esperanza de vida, nivel de PSA después de la resección del tumor e índice de Gleason.

SITUACIÓN A. *Si la esperanza de vida es mayor de 20 años (por ejemplo, hombres jóvenes, de 40 0 50 años),

*y/o el PSA sigue siendo mayor que 1 ng/ml y,

*el Gleason mayor de 6,

CONSIDERAR TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA O PROSTATECTOMÍA RADICAL, sin descartar del todo el tratamiento diferido.

SITUACIÓN B. *Esperanza de vida menor de 20 años,

*PSA menor de 1ng/ml después de la extirpación del tumor,

*Gleason de 6 o menos,

NO TRATAMIENTO HASTA QUE HAYA SÍNTOMAS (tratamiento diferido).

T1b, T1c, T2a y T2c. Tienen las siguientes posibilidades:

1. Gleason entre 2 y 4,

Con esperanza de vida menor de 10 años,

NO TRATAMIENTO HASTA QUE APAREZCAN SÍNTOMAS O RADIOTERAPIA.

Con esperanza de vida entre 10 y 20 años,

NO TRATAMIENTO HASTA QUE HAYA SÍNTOMAS O RADIOTERAPIA O PROSTATECTOMÍA RADICAL.

Con esperanza de vida de más de 20 años,

RADIOTERAPIA O PROSTATECTOMÍA RADICAL.

2. Gleason 5 o 6,

Con esperanza de vida menor de 10 años,

NO TRATAMIENTO HASTA QUE APAREZCAN SÍNTOMAS O RADIOTERAPIA.

Con esperanza de vida mayor de 10 años,

RADIOTERAPIA O PROSTATECTOMÍA RADICAL.

3. Gleason 7 a 10,

Con esperanza de vida menor de 5 años,

NO TRATAMIENTO HASTA QUE APAREZCAN SÍNTOMAS O RADIOTERAPIA.

Con esperanza de vida mayor de 5 años,

RADIOTERAPIA O PROSTATECTOMÍA RADICAL.

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T3a. Depende de la extensión del tumor a uno o a los dos lóbulos (partes) de la próstata:

Si el tumor se extiende más allá de la próstata, pero solamente en un lado,

RADIOTERAPIA O TRATAMIENTO HORMONAL O AMBOS (la prostatectomía puede estar indicada si el Gleason es de 6 o menos y no hay excesiva extensión del tumor).

Si el tumor se extiende más allá de la próstata, pero en ambas partes,

RADIOTERAPIA O TRATAMIENTO HORMONAL O AMBOS.

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T3b y T4NOMO:

RADIOTERAPIA O TRATAMIENTO HORMONAL O AMBOS

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Afectación de ganglios (N1, N2, N3),

Puede elegirse el TRATAMIENTO HORMONAL, con o sin radioterapia, o bien NINGÚN TRATAMIENTO HASTA QUE APAREZCAN SÍNTOMAS

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Metástasis,

TRATAMIENTO HORMONAL.