24 de abril de 2014

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GENERALIDADES

¿Quién es propenso a cáncer de próstata?

Se ha visto que hay factores raciales, ya que los negros americanos tienen mas propensión que los americanos blancos. La edad superior a 70 años es un factor de riesgo, pero ya empieza a existir riesgo a partir de los 50. A los 90 años, un 80 % de hombres tienen cáncer de próstata, lo que no significa que vayan a morir del mismo. Se dice que estas personas mueren con cáncer pero no de cáncer de próstata, ya que el pronóstico de vida es largo y da tiempo a que fallezcan de otras enfermedades asociadas a la edad. Es mas frecuente en el nordeste de Europa y América del norte y muy poco frecuente en Oriente.

¿Existe alguna forma de evitarlo?

Se considera que evitar factores predisponentes reduce el riesgo de padecer cáncer de próstata. Evitar dieta rica en grasas, la ingesta de alcohol y otros tóxicos, evitar infecciones venéreas. A pesar de eso, la edad es un factor fundamental y si un hombre cumple muchos años, siempre tendrá riesgo de cáncer de próstata. Lo mejor es un diagnóstico a tiempo para morir de esta enfermedad ya que existe un tratamiento curativo eficaz.

¿He oído que los eunucos no tienen este cáncer, la castración lo previene?

Es cierto que los eunucos no padecen esta cáncer, no obstante la castración se usa solo como tratamiento cuando ya se tiene cáncer de próstata pero no para prevención. Entre otras cosas porque tendría que hacerse cuando la persona es joven para que actúe la falta de hormonas por muchos años y eso produce impotencia, depresión y otras alteraciones no deseables.

¿Existe prevención con tratamientos hormonales?

Igualmente la administración de hormonas antiandrógenos no se usa como preventivo pues tendría los mismos efectos que las castración por cirugía. El Finesteride es un medicamento que se administra para prevenir la hipertrofia benigna de la próstata. Algunos estudios sugieren que podría prevenir también el cáncer. En el futuro próximo tendremos mas información sobre su utilidad en prevención de cáncer.

¿Que puede hacer para no morir de cáncer de próstata?

Lo mejor es el diagnóstico precoz, que consiste en revisiones periódicas por un urólogo o un médico experto a partir de los 50 años (a partir de los 40 si hay casos familiares u otros factores de muy alto riesgo). Consiste en tacto rectal con guante de látex para tocar la superficie de la próstata y análisis de sangre para ver el antígeno prostático específico (PSA son las siglas en inglés pero al revés). Con eso se tiene altas probabilidades de sospechar un tumor si lo hubiera o de descartarlo si no lo hubiera. Solo sirve para establecer su sospecha ya que el diagnóstico es mas complejo y no siempre un bulto en la próstata y elevación de PSA significa que exista cáncer.
Están en marcha campañas de análisis de PSA en hombres a partir de los 50 años sin riesgo alto y "sin síntomas" para saber si con detecciones mas tempranas los pacientes vivirán mas años. Esto es debido a que hay una polémica sobre si diagnosticando el cáncer en fase mas inicial se va a vivir mas tiempo ya que muchas veces la decisión tras un diagnóstico precoz puede ser no tratar el cáncer y esperar su evolución espontánea. En conclusión, las campañas de diagnóstico precoz todavía no han demostrado que se alargue la vida de la población con riesgo moderado de padecer cáncer de próstata.
En manos de un experto el cáncer de próstata inicial se cura el 80 %, pero si el cáncer es poco maligno, el paciente viviría muchos años sin tratamiento. Sin embargo, con tratamiento puede vivir lo mismo pero con peor calidad de vida debido a la impotencia y la incontinencia urinaria debida el tratamiento.


¿Como se disemina un cáncer de próstata?

Inicialmente se disemina al resto de la glándula prostática que está dividida en varias partes que se llaman lóbulos. A veces se origina a la vez en varios lóbulos y se dice que es multifocal. Desde aquí invade órganos vecinos sobre todo la vejiga urinaria, y los ganglios de la pelvis. Mas tarde puede invadir ganglios lejanos como los de las ingles o los del el retroperitoneo al lado de los riñones. Finalmente puede pasar a la sangre y dar focos de metástasis, con mayor frecuencia a huesos y menos frecuente a pulmón, glándulas suprarrenales, ganglio supraclavicular izquierdo (aquí llega por vía de vasos linfáticos), etc.

DIAGNÓSTICO

¿Cuales son los síntomas de cáncer de próstata?

Como casi siempre en el cáncer, son síntomas poco específicos que pueden ocurrir en otras enfermedades benignas como la hipertrofia de próstata los tumores benignos.
Consiste en dolor al orinar, aumento de la frecuencia de la orina, disminución de la fuerza del chorro de orina, no quedarse confortable tras haber orinado, orinar mucho por las noches o residuos de algunas gotas de orina al finalizar la micción. Todos son inespecíficos como se ha dicho.
Mas raramente se puede presentar como pérdida de sangre con la orina. Cuando el cáncer de próstata está diseminado a los huesos puede dar dolores óseos intensos y cambiantes sobre todo por la noche al estar en reposo en la cama.


¿Como se hace el diagnóstico?

Se tiene que hacer una punción o una biopsia de la próstata o de algún foco de metástasis si existiera. A la vez se tienen que hacer análisis de sangre habituales como hemograma, pruebas de función del hígado y del riñón, de sales disueltas en la sangre, del calcio, y pruebas específicas de este cáncer como el PSA (antígeno prostático específico). Es un dato no tan específico como indica su nombre y puede estar elevado en otras enfermedades benignas, por tanto debe ser interpretado por un médico experto.
También se realizarán pruebas de imagen como la ecografía transrectal, (por el recto) para ver mejor la existencia y extensión del tumor, radiografía de tórax, y pruebas de huesos especialmente la gammagrafía ósea, que es una radiografía de todos los huesos a la vez hecha después de inyectar un contraste radiactivo (de radiación baja no peligrosa) que se acumula unas horas en los huesos y permite hacer fotos de los mismos. Si se hacen radiografías de huesos para ver focos de metástasis, éstos pueden estar menos densos y a veces mas calcificados de lo normal. En ocasiones es conveniente hacer otras pruebas de imagen como el TAC o Resonancia (RNM). o ecografía abdominal y en otras ocasiones pulmonar.
Antes se hacía linfografía pedal que era la inyección de contraste en un pie y seguir con radiografía dicho contraste que aparecía en los ganglios inguinales o retroperitoneales. Ahora se prefiere TAC o RNM.


¿Para que sirve el análisis de sangre?

Al médico le informa del estado de órganos importantes como el riñón o el hígado y de si existe sospecha de metástasis en estos órganos o en los huesos por elevación de calcio o de fosfatasa alcalina. El PSA sirve para vigilar como va el tratamiento y para anunciar reproducciones del tumor si se ha conseguido que sea normal tras tratamiento. Se usa menos la fosfatasa ácida prostática pues hace el mismo servicio de el PSA pero es algo menos sensible y mas caro. Lo principal es que no aporta mas información sobre el PSA.
El PSA sirve también para el diagnóstico precoz en personas sin síntomas, ya que anuncia que se puede tener cáncer de próstata. Cuidado: un PSA elevado no siempre indica cáncer. Puede elevarse por enfermedades o alteraciones benignas.
El PSA debería hacerse a partir de los 50 años de edad y nunca a partir de los 80 en personas sin síntomas, ya que no está claro que sirva para alargar la vida de las personas por tanto si la esperanza de vida es inferior a 10 años por edad o por otras enfermedades quiere decir que la persona morirá de otras enfermedades pero no del cáncer de próstata.


¿Es mejor usar el PSA ultrasensible?

Actualmente se están mejorando las técnicas de análisis. El PSA ultrasensible detecta cambios mínimos y es teóricamente mejor que el PSA estándar. El PSA estándar es todavía útil y lo importante es no confundir la unidades de medida de uno y otro PSA ya que no son equiparables. Consultar con el laboratorio los valores de referencia. Existen unas tablas de extrapolación de unos y otros tipos de PSA.

¿Tras la prostatectomía completa, el PSA tiene que ser cero?

No siempre es cero, pues depende de la técnica puede detectar algún residuo de PSA. Esto se debe a que siempre queda algún resto de próstata tras la operación, especialmente la que rodea la uretra que nunca se puede extirpar, sin sacar la uretra. Este resto de próstata hace que el PSA no sea cero, pero existen valores de referencia para decir si el residuo es adecuado o es superior a lo adecuado y hay sospecha de persistencia de tumor.

¿Para qué sirve biopsiar un cáncer de próstata?

Para tener la certeza que es imprescindible la biopsia para estudio al microscopio de las células. Además, sirve para clasificar pronóstico y el tratamiento a seguir según la llamada clasificación de Gleason.
Puede clasificarse como Gleason 2 a 10, dependiendo si las células parecen casi normales, Gleason 2 o si parecen muy agresivas y malignas, Gleason 10. Lo mas frecuente cuando hay síntomas es diagnosticar un cáncer con un índice de Gleason de 7 o de 8.
Si el PSA y el número de Gleason con bajos puede optarse por no hacer tratamiento a esperar si se elevan o no estas cifras. Si el Gleason es de 7 o menor se suele tratar con cirugía y radioterapia externa o con implantes de virutas radiactivas dentro de la próstata. Si los números son mayores, lo que indica que probablemente no se curará se puede optar por no hacer nada o por intentar frenar el cáncer con radioterapia y tratamiento con hormonas.


¿Como se clasifica la extensión de un cáncer de próstata?

Hay varias clasificaciones que utilizan números o letras, de mas bajo a mas alto según la extensión sea menor o mayor. La mas variada es la clasificación TNM que son las inicales de tumor, nódulos linfáticos (ganglios) y metástasis. Esta clasificación se resume en otras mas sencillas como estadios 1 (o bien A), cuando está localizado en la próstata no da síntomas; estadio II (o bien B) cuando el tumor se toca mediante un tacto rectal, se eleva la PSA pero sin evidencia de extensión fuera de la próstata; estadio III (o bien C) cuando el tumor se ha extendido a órganos vecinos; estadio IV ( o bien D), cuando las células cancerosas se han extendido a los ganglios regionales o por la sangre a órganos distantes.

¿Cómo se trata en casos localizados?

La mayoría de hombres prefieren la resección por cirugía para evitar la ulterior diseminación, se tarda 3 o mas semanas en recuperarse.
La radioterapia sobre la próstata se usa en hombres demasiado ancianos para tolerar la cirugía. Si falla la radioterapia, todavía se puede operar. Se está introduciendo una nueva tecnología llamada radioterapia tridimensional con la que se dirige mejor la radiación contra el tumor consiguiendo mejores resultado de curación con menos toxicidad.
Los implantes de virutas radiactivas (llamada braquiterapia) en la próstata es un tratamiento ambulatorio que en manos expertas ofrece comodidades y altas cifras de curación. Consiste en introducir a través del recto, unos puntitos, como puntas de lápiz que son radiactivas, dentro de la próstata guiada por ecografía.
A partir de estas virutas se va eliminando radiactividad dentro de la próstata y así se van eliminando células cancerosas. Sin embargo, da problemas urinarios a corto plazo. Es un tratamiento prometedor para el futuro inmediato.


TRATAMIENTO

¿Cuales son los inconvenientes del tratamiento?

Principalmente la impotencia que afecta el 60 % de los pacientes por lesión del nervio pudendo que es el responsable de la erección, y la incontinencia urinaria por afectación de nervios de la uretra que ocurre en el 8 % de los casos. Estas cifras son similares tanto con la cirugía como con la radioterapia.
Si el nervio pudiendo no está lesionado del todo puede funcionar el tomar Viagra, pero si está totalmente lesionado no funcionará. En esta caso existen varios tipos de aparatos hinchables por bomba manual que pueden hacer erecciones artificialmente. Todos ellos dan problemas, pero hay que elegir entre ser impotente y estar vivo o no perder la impotencia y morir.


¿Cuando está indicado el tratamiento hormonal?

Está indicado para frenar la progresión del cáncer cuando existen metástasis a distancia. Se llama también castración química pues reduce y anula la secreción de testosterona y así se frena el cáncer. También produce efectos secundarios como impotencia y feminización de la distribución de la grasa y los músculos del cuerpo.

¿Que tipos de tratamiento hormonal existen?

Fundamentalmente dos: el bloqueo de andrógenos (que son las hormonas masculinas) y la administración de estrógenos (que son las hormonas femeninas).
El bloqueo de andrógenos se consigue primero administrando una hormona antiandrógeno, que bloquea el efecto de los andrógenos naturales en los receptores de las células donde actúan. Después se suprime la fuente de andrógenos mediante la orquiectomía o castración de los testículos por cirugía con colocación de una prótesis de testículo hecha de silicona. Otra forma es la orquiectomía química, que consiste en suprimir la secreción de testosterona mediante hormonas que bloquean esta acción en los testículos. Esto se consigue con las hormonas análogas a las que se segregan en la hipófisis pero que no tienen la acción de estimular si no de inhibir los testículos.
Los estrógenos se usen menos hoy en día que el bloqueo de andrógenos debido a que tienen mayores efectos secundarios que los primeros, como la feminización y la impotencia.


¿Como se sabe si funciona el tratamiento?

En cáncer de próstata es relativamente fácil, pues pronto desaparecen los síntomas si existían y baja hasta niveles normales la PSA en sangre. Además, también se pueden realizar varios tipos de radiografías y ecografías para ver imágenes de la evolución del tumor.

PRONÓSTICO

¿Cuál es el pronóstico del cáncer de próstata?

Depende de varios factores sobre todo del estadio, así los estadios A viven libres de enfermedad a los 5 años del diagnóstico un 70-80 % lo que equivale a decir que se curan el 70-80 %; los estadios B, el 50-80 %; los estadios C del 15 al 70 % y los estadios D con metástasis del 6 al 30 %. En esta último caso es mas aventurado decir que están curados pues la reproducciones mas allá de los 5 años son frecuentes.
Otros factores que conllevan peor pronóstico son los tumores que no responden a hormonas, los que tenían invadidos los ganglios de la pelvis, los que invadían las vesículas seminales, los que quedó tumor en los márgenes de resección por cirugía y los que tenían una clasificación de Gleason superior a 7.


SEGUIMIENTO

¿Qué controles y cada cuanto?

A criterio del médico especialista. En general, cada 3 o 4 meses por 3 años, y cada 6 meses por dos años mas. Después, una vez al año. Si habían metástasis cada 3 meses aunque hayan desaparecido.
Los controles consistirán en examen físico, análisis de sangre para PSA y otras cosas como fosfatasa alcalina o calcio en el suero, y en algunas ocasiones, estudios radiológicos.




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